دندانپزشکی کودکان با بیهوشی در اصفهان

متخصصان دندانپزشکی کودکان دریم اسمایل برای درمان تحت بیهوشی

درمان دندان کودکان زیر بیهوشی در دریم اسمایل توسط پزشکان دندانپزشکی کودکان همین مجموعه و با همکاری تیم بیهوشی انجام می‌شود:

چه کودکانی به درمان دندان زیر بیهوشی نیاز دارند؟

بیشتر کودکان با روش‌های معمول مدیریت رفتار، بی‌حسی موضعی و در صورت نیاز گاز آرام‌بخش (نیتروس اکساید) درمان می‌شوند. بیهوشی عمومی زمانی پیشنهاد می‌شود که درمان در چند جلسه‌ی معمولی ممکن یا ایمن نباشد. مهم‌ترین موارد عبارت‌اند از:

• سن کم و ناتوانی در همکاری: بیشتر کودکان زیر ۳ تا ۴ سال نمی‌توانند برای درمان‌هایی مثل عصب‌کشی یا روکش دندان شیری مدت طولانی آرام بمانند.
• پوسیدگی‌های متعدد و گسترده: مثلاً پوسیدگی زودرس دوران کودکی (ECC) که اغلب به‌دلیل شیر خوردن شبانه با شیشه یا تغذیه شیرین مکرر ایجاد می‌شود و چند دندان را هم‌زمان درگیر می‌کند. نشانه‌ها را در مقاله علائم پوسیدگی دندان کودکان ببینید.
• ترس و اضطراب شدید از دندانپزشکی: وقتی کودک با روش‌های رفتاری آرام نمی‌شود و درمان اجباری می‌تواند ترسی ماندگار تا بزرگسالی ایجاد کند. درباره راهکارهای غیر دارویی، مقاله ترس کودکان از دندانپزشکی را بخوانید.
• کودکان با نیازهای ویژه: اوتیسم، فلج مغزی، بیش‌فعالی شدید، ناتوانی ذهنی یا جسمی که همکاری روی یونیت را ناممکن می‌کند.
• عفونت، آبسه یا درد حاد: زمانی که بی‌حسی موضعی در بافت عفونی به‌خوبی عمل نمی‌کند یا درمان فوری چند دندان لازم است. درباره درمان آبسه دندان کودک بیشتر بخوانید.
• آلرژی یا عدم پاسخ به بی‌حسی موضعی و برخی بیماری‌های زمینه‌ای که به تشخیص پزشک، درمان یک‌جلسه‌ای را ایمن‌تر می‌کند.

تصمیم نهایی همیشه پس از معاینه دندانپزشک کودکان و ارزیابی متخصص بیهوشی گرفته می‌شود؛ بیهوشی گزینه‌ی اول برای هر کودکی نیست و اگر درمان با روش‌های ساده‌تر ممکن باشد، همان روش پیشنهاد می‌شود.

انواع روش‌های آرام‌بخشی و بیهوشی در دندانپزشکی کودکان

همه کودکانی که از دندانپزشکی می‌ترسند به بیهوشی کامل نیاز ندارند. روش مناسب بر اساس سن، میزان همکاری، حجم درمان و وضعیت سلامت کودک انتخاب می‌شود:

۱. گاز آرام‌بخش (نیتروس اکساید)

کودک از طریق ماسک بینی مخلوط اکسیژن و نیتروس اکساید را تنفس می‌کند، آرام می‌شود ولی بیدار است و همکاری می‌کند. اثر آن چند دقیقه پس از قطع گاز از بین می‌رود و برای اضطراب خفیف تا متوسط و درمان‌های کوتاه مناسب است.

۲. آرام‌بخشی خوراکی یا داخل بینی (سدیشن)

داروی آرام‌بخش به‌صورت شربت یا اسپری بینی داده می‌شود. کودک خواب‌آلود و آرام است، خودش نفس می‌کشد و رفلکس‌های محافظتی‌اش حفظ می‌شود. پاسخ کودکان به این داروها یکسان نیست و برای درمان‌های طولانی یا کودکان بسیار مضطرب همیشه کافی نیست. سدیشن هم باید با ناشتایی و پایش علائم حیاتی انجام شود.

۳. آرام‌بخشی عمیق وریدی

دارو از راه رگ و توسط متخصص بیهوشی تزریق می‌شود. کودک عمیقاً خواب است و به محرک‌های معمولی پاسخ نمی‌دهد، به همین دلیل پایش و آمادگی کامل برای کنترل راه هوایی ضروری است.

۴. بیهوشی عمومی

کودک کاملاً بیهوش است و متخصص بیهوشی تنفس او را با لوله یا ماسک مخصوص کنترل می‌کند. درد، حرکت و خاطره‌ای از درمان وجود ندارد و دندانپزشک می‌تواند همه درمان‌ها را با کیفیت بالا در یک جلسه انجام دهد. برای کودکان خردسال با پوسیدگی‌های متعدد، معمولاً مطمئن‌ترین گزینه است.

جدول مقایسه سدیشن و بیهوشی عمومی

توضیح کامل‌تر را در مقاله تفاوت آرام‌بخشی و بیهوشی دندانپزشکی کودکان بخوانید.

مراحل درمان دندان کودک زیر بیهوشی در دریم اسمایل

مرحله اول: قبل از روز درمان

1. معاینه و طرح درمان: دندانپزشک کودکان دندان‌ها را معاینه می‌کند و در صورت نیاز رادیوگرافی می‌گیرد تا مشخص شود درمان با روش‌های معمول ممکن است یا بیهوشی لازم است. طرح درمان و برآورد هزینه به والدین توضیح داده می‌شود.
2. ارزیابی بیهوشی: متخصص بیهوشی وضعیت جسمی، قد و وزن، سابقه بیماری، آلرژی، داروهای مصرفی و سابقه بیهوشی کودک و خانواده را بررسی می‌کند و در صورت نیاز آزمایش یا مشاوره پزشک کودکان درخواست می‌شود.
3. دستورالعمل ناشتایی و زمان مراجعه: ساعت دقیق قطع غذا و مایعات به‌صورت مکتوب به والدین اعلام می‌شود.

مرحله دوم: روز درمان

1. پذیرش و کنترل نهایی: رعایت ناشتایی، نبود تب و سرماخوردگی و وزن کودک دوباره کنترل می‌شود.
2. القای بیهوشی: در کودکان خردسال معمولاً با ماسک و گاز بیهوشی شروع می‌شود تا کودک پیش از رگ‌گیری بخوابد؛ یکی از والدین در صورت امکان تا این لحظه کنار کودک می‌ماند.
3. انجام همه درمان‌ها در یک جلسه: ترمیم دندان کودکان، عصب‌کشی دندان شیری، روکش، کشیدن دندان شیری، فضانگهدار و در صورت نیاز فلورایدتراپی و فیشورسیلانت. در تمام این مدت ضربان قلب، اکسیژن خون، فشار خون و تنفس کودک پایش می‌شود.
4. ریکاوری: کودک تا هوشیاری کامل تحت نظر است و والدین به محض بیدار شدن کنار او می‌روند. پس از پایدار شدن علائم حیاتی و توانایی نوشیدن مایعات، معمولاً همان روز ترخیص می‌شود.

مرحله سوم: بعد از درمان

1. توصیه‌های مراقبتی در منزل به‌صورت مکتوب داده می‌شود.
2. جلسه کنترل معمولاً یک تا دو هفته بعد و سپس معاینات دوره‌ای هر ۳ تا ۶ ماه تعیین می‌شود.

آمادگی قبل از بیهوشی دندانپزشکی کودک

دستور ناشتایی؛ مهم‌ترین نکته ایمنی

ناشتایی برای جلوگیری از ورود محتویات معده به ریه در حین بیهوشی ضروری است. جدول زیر زمان‌های رایج بر اساس راهنماهای بیهوشی کودکان است؛ ملاک نهایی همیشه دستور متخصص بیهوشی برای فرزند شماست.

آدامس، آبنبات و آبمیوه با تفاله هم در دوره ناشتایی ممنوع است. اگر کودک به‌اشتباه چیزی خورد، حتماً به تیم درمان اطلاع دهید؛ این موضوع را پنهان نکنید.

چه چیزهایی را حتماً قبل از درمان اطلاع دهید؟

• تب، سرفه، آبریزش بینی یا خس‌خس سینه در دو هفته اخیر
• آسم، بیماری قلبی، تشنج، خروپف شدید یا وقفه تنفسی در خواب
• داروهای مصرفی، آلرژی دارویی یا غذایی
• سابقه بیهوشی قبلی کودک و هر مشکل بیهوشی در خانواده

آماده‌سازی روانی کودک

• با زبانی ساده و آرام بگویید «دکتر دندان‌هایت را تمیز و محکم می‌کند و تو یک خواب کوتاه می‌کنی»؛ از کلماتی مثل آمپول، درد یا عمل استفاده نکنید.
• هرگز از دندانپزشکی به‌عنوان تنبیه یا تهدید استفاده نکنید.
• عروسک یا اسباب‌بازی محبوب کودک را همراه بیاورید.
• لباس راحت، دکمه‌دار و یک دست لباس اضافه همراه داشته باشید؛ برای کودکان کوچک پوشک و پتوی سبک هم بیاورید.
• آرامش شما به کودک منتقل می‌شود؛ اگر خودتان نگران هستید، سوالاتتان را از قبل با تیم درمان مطرح کنید.

آیا بیهوشی دندانپزشکی برای کودکان خطرناک است؟

نگرانی والدین از بیهوشی کاملاً طبیعی است. پاسخ علمی این است که بیهوشی عمومی در کودک سالم، وقتی توسط متخصص بیهوشی و در محیط مجهز انجام شود، روشی رایج و کنترل‌شده است؛ با این حال مثل هر اقدام پزشکی خطر صفر وجود ندارد. آنچه خطر را به حداقل می‌رساند، ارزیابی دقیق قبل از بیهوشی، رعایت ناشتایی، پایش مداوم و دسترسی به تجهیزات احیا است.

بیهوشی و رشد مغز کودکان زیر ۳ سال

سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) هشدار داده که بیهوشی‌های طولانی (بیش از ۳ ساعت) یا مکرر در کودکان زیر ۳ سال ممکن است بر رشد مغز اثر بگذارد. مطالعات بزرگ بعدی نشان داده‌اند یک نوبت بیهوشی کوتاه در کودک سالم با کاهش هوش یا مشکلات رفتاری همراه نیست. انجمن دندانپزشکی کودکان آمریکا (AAPD) هم تأکید می‌کند که به تعویق انداختن درمان ضروری، خودش خطر عفونت و درد را بالا می‌برد. برای همین در دریم اسمایل طرح درمان طوری چیده می‌شود که همه کارها در یک نوبت و در کوتاه‌ترین زمان ممکن انجام شود.

عوارض شایع و گذرا

• خواب‌آلودگی و بی‌حالی تا پایان همان روز
• تهوع یا یک تا دو بار استفراغ
• بی‌قراری و گریه هنگام بیدار شدن که معمولاً در کمتر از یک ساعت برطرف می‌شود
• گلودرد یا گرفتگی صدا به‌دلیل لوله تنفسی
• کمی خون‌ریزی از لثه و حساسیت محل درمان

عوارض جدی مثل اسپاسم راه هوایی یا واکنش دارویی نادر است و دلیل اصرار بر حضور متخصص بیهوشی و پایش مداوم همین موارد است.

معیارهای انتخاب مرکز دندانپزشکی کودکان با بیهوشی در اصفهان

پیش از انتخاب مرکز، این سوال‌ها را بپرسید:

• درمان را متخصص دندانپزشکی کودکان انجام می‌دهد؟
• بیهوشی را متخصص بیهوشی انجام می‌دهد و در تمام مدت درمان و ریکاوری حضور دارد؟
• تجهیزات پایش علائم حیاتی، اکسیژن، ساکشن و احیای کودکان در دسترس است؟
• فضای ریکاوری جداگانه و پرستار ریکاوری وجود دارد؟
• طرح درمان و هزینه پیش از درمان به‌صورت شفاف و مکتوب ارائه می‌شود؟
• برای جلسات کنترل و پیشگیری بعد از درمان برنامه دارند؟

مراقبت‌های بعد از درمان دندان کودک زیر بیهوشی

• بقیه روز استراحت کند و تحت نظر یک بزرگسال باشد؛ از دوچرخه، تاب، استخر و بازی‌های پرتحرک تا فردا پرهیز شود.
• تغذیه: ابتدا چند جرعه آب، سپس در صورت نبود تهوع غذاهای نرم و ولرم مثل سوپ، فرنی، ماست، پوره سیب‌زمینی و بستنی بدون تکه.
• بی‌حسی لب و زبان: تا چند ساعت ادامه دارد؛ مراقب باشید کودک لب یا گونه‌اش را گاز نگیرد.
• مسکن: فقط طبق دستور پزشک و بر اساس وزن کودک.
• بهداشت دهان: مسواک ملایم از همان شب یا روز بعد ادامه یابد.
• مدرسه و مهدکودک: بیشتر کودکان از روز بعد می‌توانند به فعالیت عادی برگردند.

چه زمانی فوراً با ما یا اورژانس تماس بگیرید؟

• تنفس سخت، صدادار یا کبودی لب‌ها
• استفراغ مکرر یا ناتوانی در نوشیدن مایعات تا چند ساعت بعد
• تب بالای ۳۸.۵ درجه که ادامه دارد
• خواب‌آلودگی شدید و بیدار نشدن با تحریک معمولی
• خون‌ریزی که با فشار گاز استریل بند نمی‌آید یا تورم رو به افزایش صورت

برای مراقبت‌های اختصاصی بعد از عصب‌کشی، مقاله مراقبت بعد از عصب‌کشی دندان شیری را ببینید.

آیا درمان دندان شیری زیر بیهوشی واقعاً لازم است؟

بسیاری از والدین می‌پرسند وقتی دندان شیری چند سال بعد می‌افتد، چرا باید آن را زیر بیهوشی درمان کرد. پاسخ این است که دندان شیری درمان‌نشده فقط یک دندان خراب نیست:

• درد و عفونت: پوسیدگی پیشرفته به آبسه می‌رسد و عفونت می‌تواند به جوانه دندان دائمی زیرین آسیب بزند یا به فضاهای صورت گسترش یابد.
• تغذیه، خواب و رفتار: کودک با دندان‌های دردناک کم‌اشتها می‌شود، بد می‌خوابد و بی‌قرارتر است؛ والدین معمولاً پس از درمان بهبود محسوسی در غذا خوردن و خلق کودک می‌بینند.
• حفظ فضا برای دندان دائمی: کشیدن زودهنگام دندان شیری بدون فضانگهدار باعث جابه‌جایی دندان‌ها و نیاز به ارتودنسی در آینده می‌شود.
• گفتار و اعتمادبه‌نفس: دندان‌های جلویی سالم در تلفظ و لبخند کودک نقش دارند.

هرچه درمان زودتر انجام شود، ساده‌تر و کم‌هزینه‌تر است. درباره زمان افتادن دندان‌های شیری و عوارض عصب‌کشی دندان شیری بیشتر بخوانید.

چطور از نیاز دوباره به بیهوشی جلوگیری کنیم؟

بیهوشی مشکل پوسیدگی را درمان می‌کند ولی علت آن را از بین نمی‌برد. اگر عادت‌های تغذیه و بهداشتی تغییر نکند، پوسیدگی‌های جدید دوباره ایجاد می‌شود. برای اینکه کودک دوباره به بیهوشی نیاز پیدا نکند:

• شیر خوردن شبانه با شیشه و خوابیدن با شیشه شیر یا آبمیوه را کنار بگذارید.
• خوراکی‌های شیرین و چسبنده را به وعده‌های اصلی محدود کنید و از ریزه‌خواری مداوم پرهیز کنید.
• دو بار در روز، به‌ویژه شب قبل از خواب، دندان‌های کودک را خودتان با خمیردندان فلورایددار مسواک بزنید.
• فلورایدتراپی هر ۳ تا ۶ ماه و فیشورسیلانت دندان‌های آسیای دائمی را جدی بگیرید.
• معاینات کنترل را طبق برنامه انجام دهید تا پوسیدگی‌های جدید در مرحله کوچک و بدون بیهوشی درمان شوند.

راهنمای کامل را در مقاله پیشگیری از پوسیدگی دندان شیری ببینید.

هزینه دندانپزشکی کودکان با بیهوشی در اصفهان در سال ۱۴۰۵

هزینه درمان تحت بیهوشی رقم ثابتی ندارد و از دو بخش جدا تشکیل می‌شود: هزینه درمان‌های دندانپزشکی و هزینه بیهوشی (متخصص بیهوشی، داروها و اتاق عمل). عوامل اصلی تعیین‌کننده هزینه:

در دریم اسمایل پس از معاینه و رادیوگرافی، طرح درمان همراه با برآورد هزینه به‌صورت شفاف ارائه می‌شود تا والدین پیش از روز درمان از هزینه نهایی مطلع باشند. جزئیات بیشتر را در صفحه قیمت دندانپزشکی کودکان در اصفهان (تعرفه ۱۴۰۵) ببینید.

پوشش بیمه

پوشش هزینه بیهوشی و درمان‌های دندانپزشکی کودک به نوع بیمه پایه و قرارداد بیمه تکمیلی شما بستگی دارد. پیش از درمان سقف تعهد دندانپزشکی را از بیمه خود استعلام کنید و برای دریافت صورت‌حساب و مدارک لازم با پذیرش مرکز هماهنگ باشید.

نمونه درمان‌های تحت بیهوشی در دریم اسمایل

• درمان دندان کودک ۲.۵ ساله با بیهوشی از نجف‌آباد اصفهان
• درمان دندان نوجوان ۱۲ ساله با بیهوشی از بهارستان اصفهان

دریم اسمایل در خیابان چهارباغ بالا، توحید میانی قرار دارد و علاوه بر خانواده‌های شهر اصفهان، پذیرای کودکانی از شهرهای اطراف مانند نجف‌آباد، بهارستان و سایر شهرهای استان است. برای خانواده‌هایی که از شهرهای دیگر می‌آیند، معاینه اولیه و ارزیابی بیهوشی تا حد امکان طوری هماهنگ می‌شود که تعداد رفت‌وآمدها کم باشد.

برای آشنایی با تیم و خدمات دندانپزشکی کودکان مجموعه، صفحه دندانپزشک کودک اصفهان را ببینید.

سوالات پرتکرار والدین درباره دندانپزشکی کودکان با بیهوشی در اصفهان

آیا بیهوشی برای درمان دندان کودک خطرناک است؟

وقتی کودک پیش از درمان توسط متخصص بیهوشی ارزیابی شود، دستور ناشتایی دقیق رعایت شود و درمان در محیطی با تجهیزات پایش علائم حیاتی و ریکاوری انجام شود، بیهوشی عمومی روشی شناخته‌شده و کنترل‌شده است. مثل هر اقدام پزشکی ممکن است عوارض گذرا مثل تهوع، خواب‌آلودگی، بی‌قراری هنگام بیدار شدن یا گلودرد خفیف داشته باشد. عوارض جدی نادر است و احتمال آن با ارزیابی دقیق و انتخاب مرکز مجهز کمتر می‌شود.

درمان دندان کودک زیر بیهوشی از چه سنی انجام می‌شود؟

سن به‌تنهایی ملاک نیست؛ تصمیم بر اساس تعداد دندان‌های درگیر، میزان همکاری کودک و وضعیت سلامت او گرفته می‌شود. بیشتر کودکانی که زیر بیهوشی درمان می‌شوند خردسالان ۲ تا ۶ ساله با پوسیدگی‌های متعدد هستند، اما برای نوجوانان با ترس شدید یا نیازهای ویژه هم کاربرد دارد. در دریم اسمایل برای کودک ۲.۵ ساله تا نوجوان ۱۲ ساله درمان تحت بیهوشی انجام شده است.

آیا بیهوشی روی هوش و حافظه کودک اثر می‌گذارد؟

پژوهش‌های بزرگ انجام‌شده روی کودکان نشان داده‌اند یک نوبت بیهوشی کوتاه‌مدت در کودک سالم با کاهش هوش یا مشکلات یادگیری همراه نیست. سازمان غذا و داروی آمریکا درباره بیهوشی‌های طولانی یا مکرر در کودکان زیر ۳ سال هشدار داده است؛ به همین دلیل طرح درمان طوری چیده می‌شود که همه درمان‌ها در یک نوبت انجام شود و نیاز به بیهوشی دوباره به حداقل برسد.

تفاوت سدیشن (آرام‌بخشی) و بیهوشی عمومی چیست؟

در سدیشن کودک آرام و خواب‌آلود است، خودش نفس می‌کشد و هوشیاری کامل از بین نمی‌رود؛ برای درمان‌های کوتاه‌تر و کودکان با اضطراب متوسط مناسب است. در بیهوشی عمومی کودک کاملاً بیهوش است، راه هوایی توسط متخصص بیهوشی کنترل می‌شود و همه درمان‌ها در یک جلسه انجام می‌شود.

درمان دندان کودک زیر بیهوشی چقدر طول می‌کشد؟

خود درمان بسته به تعداد دندان‌ها و نوع درمان‌ها معمولاً بین یک تا سه ساعت طول می‌کشد. با زمان پذیرش، آماده‌سازی و ریکاوری، بهتر است والدین حدود نیم روز را برای حضور در مرکز در نظر بگیرند.

کودک قبل از بیهوشی چقدر باید ناشتا باشد؟

به‌طور معمول غذای جامد و شیر غیر مادر از حدود ۶ ساعت قبل، شیر مادر از حدود ۴ ساعت قبل و مایعات صاف مثل آب از حدود ۱ تا ۲ ساعت قبل از بیهوشی قطع می‌شود. زمان دقیق را متخصص بیهوشی با توجه به سن و شرایط کودک اعلام می‌کند و ملاک فقط همان دستور است.

کودک بعد از بیهوشی چه بخورد؟

پس از هوشیاری کامل ابتدا چند جرعه آب یا مایعات صاف داده می‌شود و اگر تهوع نبود، غذاهای نرم و ولرم مثل سوپ، فرنی، ماست و پوره شروع می‌شود. تا برطرف شدن بی‌حسی لب و زبان از غذای داغ، سفت و چسبناک پرهیز کنید.

همه درمان‌ها در یک جلسه انجام می‌شود؟

بله؛ مزیت اصلی درمان تحت بیهوشی این است که ترمیم، عصب‌کشی دندان شیری، روکش، کشیدن دندان و فضانگهدار معمولاً در همان یک جلسه انجام می‌شود و کودک نیازی به جلسات متعدد و پرتنش ندارد.

اگر کودک سرماخورده باشد، بیهوشی انجام می‌شود؟

تب، سرفه، آبریزش بینی یا خس‌خس سینه در روزهای نزدیک به درمان را حتماً قبل از مراجعه اطلاع دهید. عفونت تنفسی خطر مشکلات راه هوایی را بالا می‌برد و در بسیاری از موارد متخصص بیهوشی درمان را تا بهبود کامل کودک به تعویق می‌اندازد.

هزینه دندانپزشکی کودکان با بیهوشی در اصفهان چقدر است؟

هزینه به تعداد دندان‌های نیازمند درمان، نوع درمان‌ها (ترمیم، عصب‌کشی، روکش)، مدت بیهوشی و هزینه تیم بیهوشی و اتاق عمل بستگی دارد و رقم ثابتی ندارد. برآورد دقیق پس از معاینه و تهیه طرح درمان به‌صورت مکتوب ارائه می‌شود.

آیا بیمه هزینه بیهوشی دندانپزشکی کودک را پوشش می‌دهد؟

پوشش بیمه به نوع بیمه پایه و قرارداد بیمه تکمیلی شما بستگی دارد؛ برخی بیمه‌های تکمیلی بخشی از هزینه بیهوشی یا خدمات دندانپزشکی را جبران می‌کنند. پیش از درمان، سقف و شرایط تعهد دندانپزشکی را از بیمه خود استعلام کنید و برای دریافت مدارک لازم با پذیرش مرکز هماهنگ باشید.

بعد از درمان زیر بیهوشی چه مراقبت‌هایی لازم است؟

کودک تا هوشیاری کامل در ریکاوری تحت نظر است و معمولاً همان روز همراه والدین به خانه برمی‌گردد. بقیه آن روز استراحت، رژیم غذایی نرم، مسکن طبق دستور پزشک و مراقبت از گاز گرفتن لب بی‌حس توصیه می‌شود. مسواک زدن ملایم از همان شب یا روز بعد ادامه پیدا می‌کند و جلسه کنترل تعیین می‌شود.

برای مشاوره و نوبت درمان تحت بیهوشی چه کنم؟

با شماره 09227317044 (بخش دندانپزشکی کودکان دریم اسمایل) تماس بگیرید تا وقت معاینه اولیه تعیین شود. آدرس: اصفهان، چهارباغ بالا، توحید میانی.